A

 

Affection de longue durée (ALD)

Maladie reconnue par l’assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés.
Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire.
En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires).
La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie.
Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

 

Aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)

Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l’accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation.

Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d’un pourcentage défini par la loi (celui-ci est de 35 % au 01 juillet 2013). Cette aide est variable selon l’âge et la composition du foyer. Depuis le 1er juillet 2015 :

• Pour les primo-accédant à l’ACS, seule la souscription de l’un des contrats sélectionnés ouvre droit à l’ACS
• Les contrats santé en cours avec ACS au 1er juillet continuent de bénéficier de la déduction ACS jusqu’à la date d’échéance du contrat santé. Les organismes complémentaires devront informer au moins deux mois avant l’échéance du contrat que seule une offre sélectionnée permet le bénéfice de l’ACS.

Il est possible de se renseigner sur l’ACS auprès de son organisme d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire.

Rendez-vous sur www.acs-couleurs-mutuelles.fr pour en savoir plus.

 

Synonyme : chèque-aide pour une complémentaire santé

 

Assurance maladie obligatoire (AMO)

Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou partie des risques liés à la maladie, à la maternité, aux accidents de la vie privée et professionnelle, aux maladies professionnelles et aux invalidités.
Synonymes : régimes obligatoires (de protection sociale) (RO), Sécurité sociale.

 

Assurance maladie complémentaire (AMC)

Ensemble des garanties assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : organisme d’assurance maladie complémentaire (OCAM), complémentaire santé, garanties.

 

Assuré

Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d’un contrat collectif souscrit par son employeur.
Synonyme : bénéficiaire

 

Auxiliaires médicaux

Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l’assurance maladie obligatoire.
Synonyme : professionnel paramédical.

 

Ayant droit

 

Ayant droit au sens de l’assurance maladie obligatoire :

 

Personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d’un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d’un an.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire :

Personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré en raison de ses liens avec celui-ci.
Cette définition d’ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Synonyme : bénéficiaire.

 

 

B

 

Base de remboursement (BR)

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

On parle de :

• Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession,
• Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention,
• Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA), base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS ), base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

 

Bénéficiaire

Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l’assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l’assuré principal direct (les ayants droit).

 

Biologie médicale

Ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d’analyses de biologie médicale.
La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.
Synonymes : examen de laboratoire, analyse médicale.

 

 

C

 

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale.
Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).

 

Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autres l’immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

 

Centre de Gestion

Centre dans lequel sont gérés l’affiliation des assurés, l’encaissement des cotisations et le versement des prestations.

 

Certificat de radiation

Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l’assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d’éviter certains délais d’attente.

 

Chirurgie ambulatoire

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
Synonyme : chirurgie de jour

 

Chirurgie réfractive

Différentes techniques chirurgicales (notamment l’opération de la myopie au laser, qui est la plus fréquente) permettent de corriger les défauts visuels.
L’assurance maladie obligatoire ne prend pas en charge ces opérations, mais celles-ci peuvent l’être par l’assurance maladie complémentaire.
Synonymes : opération de la vue, de la myopie, kératotomie radiaire

 

Complémentaire Santé

Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d’assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale.
Il s’agit donc d’une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l’assuré par la Sécurité sociale.

 

Conventions médicales

Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l’assurance maladie obligatoire.
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) ait passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.

 

1. Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels.
On parle alors de tarif de convention.
Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention.
Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires.
De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs.
Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention.
Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux.

 

2. Établissements de santé

Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence Régionale de Santé compétente.
Dans un établissement de santé privé qui n’a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, les frais à la charge du patient sont plus importants.
Voir également : secteur 1 / secteur 2.

 

Couverture Maladie Universelle

La couverture maladie universelle complémentaire donne droit à une assurance maladie complémentaire gratuite.
Celle-ci permet d’accéder aux soins de ville ou hospitaliers, dans le cadre du parcours de soins, sans dépense à leur charge et sans avance de frais.
Elle est accordée pour un an sous conditions de ressources.
Cette couverture complémentaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’assurance maladie obligatoire ou par un organisme d’assurance maladie complémentaire.
Les personnes dont les ressources excèdent légèrement le plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) peuvent obtenir l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS).