D

 

Date d’effet de la garantie

Date à laquelle l’assuré peut prétendre à la garantie qu’il a souscrite après application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

 

Demande de prise en charge

Demande formulée auprès de l’organisme d’assurance maladie complémentaire, avant d’engager certaines dépenses (hospitalisation, prothèses dentaires…), permettant de vérifier que les soins envisagés sont bien couverts par la garantie, et le cas échéant, de demander à bénéficier d’une dispense d’avance des frais.
En pratique, c’est souvent le professionnel de santé ou l’établissement qui effectue cette démarche pour le compte de l’assuré, sur la base d’un devis.

 

Dépassement d’honoraires

Part des honoraires qui se situe au delà de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.
Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements d’honoraires « avec tact et mesure », et en informer préalablement son patient.
La complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements, si ses garanties le prévoient.
Synonyme : dépassements. Voir également : secteur 1 / secteur 2

 

Devis

Document présentant les soins ou prestations proposées et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.
Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis.
Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document.

 

 

E

 

Établissements spécialisés

Sont considérés comme établissements spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc.

 

Exclusions de garanties

Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat.
Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels.
Les garanties sont l’ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.

 

 

F

 

Forfait journalier *

Somme due pour tout séjour hospitalier d’une durée supérieure à 24 h dans un établissement de santé.
Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation.
Au 1er janvier 2010, son montant est de 18 € par jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique.
Il est de 13,50 € par jour pour un séjour en psychiatrie.
Ce forfait n’est pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire, mais, en général, il est pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d’une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse…).
*Le forfait journalier hospitalier ne s’applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.
Synonymes : forfait hospitalier, forfait journalier.

 

Forfait 18 euros

Participation forfaitaire de 18 € à la charge de l’assuré qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’Etat (91 € en 2010, 120 € en 2011), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 50.
Certains actes ne sont pas concernés par le forfait à 18 € (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).
Ce forfait est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.
Synonyme : participation forfaitaire de 18 €.

 

Frais de séjour

Frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses, hébergement, repas...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.
Les frais de séjour sont pris en charge par l’assurance maladie obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le solde étant généralement remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

 

Frais d’accompagnement

Frais correspondant aux facilités (lit, repas…) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).
Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’assurance maladie obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines complémentaires santé.
Synonymes : frais d’accompagnant, lit d’accompagnant, repas d’accompagnant.

 

Frais médicaux

Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d’être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, etc.).
Ce sont les dépenses réellement engagées par les assurés.
Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation.
Certaines garanties prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.
Synonymes : frais réels.