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Le parcours de soin

 

Qu’est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soins est un circuit que vous devez respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé, et être remboursé normalement.
Il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie de plus de 16 ans.

 

Vous êtes considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés si :

 

  • Vous avez déclaré votre médecin traitant auprès de votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie,
  • Vous consultez votre médecin traitant ou son remplaçant en première intention,
  • Vous consultez un autre médecin, désigné « médecin correspondant », sur orientation de votre médecin traitant.

 

Qui est le médecin traitant ?

Le médecin traitant orchestre le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs.
À sa demande, vous consultez un médecin correspondant (généralement spécialiste, mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d’expert, soit pour des soins réguliers.

Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic.

 

Qu’est ce qu’un médecin correspondant ?

Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin.
Ce dernier est alors appelé « médecin correspondant ».
Deux situations peuvent se présenter.

 

Votre médecin traitant vous oriente soit :

 

  • Vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de suivi régulier,
  • Vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

 

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Quelle est la différence entre un médecin en secteur 1 et un médecin en secteur 2 ?

 

• Secteur 1

Un médecin qui exerce en secteur 1 est « conventionné » : il applique un tarif fixe, dit « conventionnel ».
Exemple (au 01/01/2016) : 23 € chez le généraliste.
Pour le spécialiste, deux cas de figure : adressé par votre médecin traitant vous payez 28 €.

 

Hors du parcours de soins coordonnés, il pourra vous demander jusqu’à 33 € pour une consultation.

 

• Secteur 2

Un médecin qui exerce en secteur 2 est « conventionné, honoraires libres » : il fixe lui-même ses tarifs, en ajoutant un dépassement d’honoraires au tarif conventionnel.

 

La Sécurité sociale rembourse l’assuré sur la base du secteur 1.

 

 

Comment choisir et déclarer son médecin traitant ?

Vous avez le libre choix de votre médecin traitant. Il peut être votre médecin de famille ou un autre médecin, généraliste ou spécialiste, conventionné ou non.

 

L’essentiel étant de privilégier le médecin qui vous connaît le mieux.

 

Une fois que vous avez choisi votre médecin traitant, remplissez avec lui le formulaire de « Déclaration de choix du médecin traitant » (formulaire n°S3704).

Envoyez ensuite ce formulaire à votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

 

Vous pouvez télécharger le formulaire sur le site internet de l’Assurance Maladie : www.ameli.fr

 

Que se passe-t-il lorsque je suis orienté vers un médecin en secteur 2 ?

Dans le cadre du parcours de soins, l’option de coordination permet d’assurer l’engagement du médecin exerçant en secteur 2, à honoraires libres, de pratiquer les tarifs conventionnels (ceux du secteur 1) quand vous lui êtes adressé par votre médecin traitant.

 

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Que se passe-t-il lorsque je tombe malade loin de chez moi ?

Le système du médecin traitant prévoit que dans les cas d’urgence, ou si vous êtes en vacances, il sera possible de consulter un autre médecin, sans pénalité.
Même chose si c’est votre médecin qui est en vacances.

 

 

Que se passe-t-il si je suis hors parcours de soins ?

Vous êtes hors du parcours de soins coordonnés si vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin que votre médecin traitant sans être orienté par celui-ci.

Vous serez moins remboursé par l’Assurance Maladie (30 % de la base de remboursement au lieu de 70 % dans le cadre d’un parcours de soins).

 

 

Ayez le bon réflexe !

 

Les spécialistes que l’on peut consulter sans passer par son médecin traitant :

 

  • Un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue pour les actes respectifs de prévention ou de suivi, tels que :
  • contraception, renouvellement de lunettes, soins bucco-dentaires et chirurgicaux, etc.
  • Les psychiatres et neuropsychiatres sont en accès direct pour les 16-25 ans.
  • Les chirurgiens-dentistes sont en accès direct, n’étant pas concernés par le système du médecin traitant.
     

 

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Le contrat complémentaire santé responsable

 

 

Qu’est ce qu’un contrat responsable ?

 

Dans le cadre de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004, les contrats complémentaires santé responsables ont été instaurés pour accompagner le dispositif du parcours de soins. L’objectif est de « responsabiliser » les patients et leur complémentaire santé.

 

Ce présent contrat est un contrat responsable.

 

Un contrat responsable doit respecter un certain nombre de conditions :

 

  • Il ne peut pas compenser la baisse de remboursement de 40 % hors parcours de soins.
  • Il ne peut pas rembourser les 8 premiers euros de dépassements d’honoraires du médecin consulté sans orientation préalable du médecin traitant.
  • Il ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 € sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques ou sur les analyses (depuis le 1er janvier 2005, cette somme à la charge des assurés, est déduite des remboursements de l’Assurance Maladie).
  • Il ne prend pas en charge la franchise (depuis le 1er janvier 2008) de :

- 0,50 € par boîte de médicaments (à l’exception des médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation).
- 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical.
- 2 € par transport sanitaire.

 

 

Les prises en charge d’un contrat responsable

En contrepartie les contrats responsables assurent des bénéfices pour ses adhérents : ils garantissent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations du médecin traitant ou correspondant, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales.

 

Les contrats responsables des complémentaires santé comprennent également la prise en charge d’au moins deux prestations de prévention santé.

 

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Évolution des garanties en 2016

Le décret n°2014-1374 du 18 novembre 2014 a modifié les critères du contrat responsable en instaurant des nouveaux planchers et plafonds de garanties pour les contrats d’assurance complémentaire de santé. Le contrat responsable bénéficie de la Taxe Spéciale sur les conventions d’assurance (TSCA) à taux réduit de 7 % au lieu de 14 %.

 

Pour répondre aux nouvelles dispositions réglementaires du contrat responsable, vos garanties évoluent à compter du 1er janvier 2016 de la manière suivante:

 

  • le forfait journaliser hospitalier sera pris en charge sans limitation de durée,
  • les éventuels délais d’attente appliqués seront supprimés,
  • les prises en charge des honoraires des médecins seront différenciées selon qu’ils adhèrent ou non au Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Pour savoir si votre médecin est adhérent, rendez-vous sur www.ameli.fr.

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